Aanvraagformulier

Gegevens evenement:

Naam evenement *

Naam contactpersoon *

Telefoonnummer contactpersoon *

E-mailadres contactpersoon *

Datum / Data evenement *

Tijden evenement van-tot *

Locatie evenement *

Informatie gewenste hulpverlening
Hoeveel EHBO'ers wenst u in te zetten ? (minimale inzet 2 EHBO'ers a € 12,50 per uur/per EHBO'er)*

Van welke extra diensten wenst u gebruik te maken ? *
EHBO post (tent) per dagdeel (max. 4 uur) € 25,00Portofoons per dagdeel (max. 4 uur) € 12,50EHBO met mountainbike (€ 5,00 per uur extra)

Factuuradres:
Naam organisatie *

T.a.v.

Adres *

Postcode / Woonplaats *

E-mailadres *

Opmerkingen

Met het verzenden van uw aanvraag gaat u akkoord met onze algemene voorwaarden

Velden met een * zijn verplicht.